30/07/2004
Número - 379

ARQUIVO
Opinião Acadêmica



Opinião Acadêmica

CONTRIBUIÇÕES DA PSICANÁLISE AO TRATAMENTO DE PACIENTES COM SÍNDROME DE IMUNO-DEFICIÊNCIA ADQUIRIDA - SIDA

Rita Franci Mendonça


I - ASPECTOS PSÍQUICOS DA "CONTAMINAÇÃO" PELO HIV:

       A psicanálise percebe a partir dos trabalhos de Jacques Lacan, que os fantasmas humanos tendem a estar pautados pelo medo. Medo do abandono, da doença e, sobretudo, da morte; e, isto, sem dúvida, problematiza a sexualidade humana, que tem mostrado, em todas as épocas, ser um obstáculo ao relacionamento interpessoal. Obstáculo este, não só observado no preconceito moralista atribuído ao sexo, mas também na inibição que, mesmo hoje, se presentifica em pessoas supostamente "liberadas". E, embora o temor da concepção possa ter sido controlado, as doenças sexualmente transmissíveis, quando ditas incuráveis, atualizam a angústia relativa ao acesso a um antigo ou novo parceiro.

       Poder-se-ia pensar que o medo faria com que se tomasse as precauções necessárias para evitar tal contaminação. Porém, há fatores psíquicos poderosos que dificultam estes cuidados, fatores que independem do controle consciente das pessoas. Por esta razão, as campanhas institucionais que visam educar a consciência, no sentido de evitar a prática de procedimentos de risco, têm tido pouco sucesso, pois não possuem o poder de debelar os aspectos psíquicos ligados ao gozo com a morte.

       Os estudos do psicanalista americano Karl Menninger demonstraram a incidência da auto-agressividade desde as neuroses até as psicoses. Ele enfatiza que, para alguns, é indispensável uma quota de punição e dor. Observa ainda uma correlação entre a auto-punição e o aparecimento de sintomas orgânicos quando estes "impulsos" agressivos permanecem inconscientes. Por isto, ele cita uma pesquisa em escolas, onde mostra que as crianças, supostamente "bem ajustadas", tinham mais doenças físicas que as "desajustadas".

       A nosso ver, em seus estudos sobre a auto-agressividade, Menninger enfatiza mais o aspecto quantitativo no que se refere a intensidade do fenômeno, do que sua qualificação estrutural. Parecer-nos-ia mais útil destacar o enfoque qualitativo da agressividade que Lacan postula desde 1948, já que remeterá ao seu diferente comparecimento nas estruturas clínicas. Deste modo, interessará mais a equipe que venha a tratar uma patologia como a SIDA compreender as causas estruturais que motivam a agressividade do paciente, não só porque esta se liga diretamente à contaminação pelo vírus, como provoca as dificuldades encontradas no seu tratamento. Por esta razão, tanto a contaminação, quanto as resistências a este tratamento, bem como as intercorrências, dependerão do modo pelo qual o paciente estruturou-se psiquicamente. A própria "crença" de não ser contaminável percorre desde o mecanismo de negação na neurose, até a recusa da realidade factual na psicose. Por isto, o psicótico parece se expor mais à contaminação. A origem de sua recusa onipotente e delirante diante da realidade, destacada tanto por Freud como por Jacques Lacan, está diretamente ligada à recusa da separação do objeto primordial com valor imagético de mãe, com quem, por esta razão, mantém uma "colagem" mortal. Mortal no sentido de não poder suportar sua autonomia psíquica. Por isto, o psicanalista francês Jacques Lacan, ao resgatar a obra de Freud do esquecimento, nos mostra que o lugar que uma criança ocupa para os pais, irá determinar sua identificação com o lugar que lhe for dado pelo sintoma parental. Se ela não tiver espaço no desejo dos pais, só lhe restará um lugar de exclusão. Ter um lugar implica, sobretudo, na valorização materna da paternidade. Caso a mãe anule a função paterna, não deverá haver identificação com a lei portada por esta função, lei que funcionará como elemento de separação da simbiose mãe/filho. Somente esta separação irá introduzir uma falta, condição para a instauração de um lugar desejante na estrutura psíquica. Rompe-se, assim, o caráter mortal da simbiose. Porém, se isto não ocorrer, sobrevém a psicose. A psicanálise baseia a estruturação do amor na eficácia desta separação e demonstra que seu fracasso é aniquilante e condena a pessoa a reivindicar o que ela imagina ser amor, já que o desconhece, através da auto e hetero-agressividade. Este equívoco, fadado ao insucesso, leva-o à melancolização e, portanto, a tornar-se mais suscetível a uma possível contaminação, seja pela via sexual, seja pela via da drogadicção, já que se coloca à mercê do outro em sua demanda incondicional de amor. Estas variáveis, na psicose, são fonte de agressividade nos relacionamentos, já que estará sempre presente uma questão masoquista mortal de auto-anulação, bem como a auto e a hetero-desvalorização. Isto implica em submeter-se e submeter o outro ao sofrimento e, em decorrência disto, a um possível e já destacado risco de contaminação.

       Outra possibilidade estrutural seria a adoção da cumplicidade mãe-filho contra a função paterna. Aqui, ao invés da junção anuladora da mencionada função paterna, se renega sua lei, ou seja, a pessoa sabe, mas mesmo assim transgride. Portanto, será esta a estruturação da perversão. Mesmo aqui, se observam conseqüências lesivas à preservação da vida, considerando que o "perverso" não suporta limite para seu gozo fálico, nem que isto implique no submetimento masoquista extremo do outro. Isto tem como efeito supor-se imune e impune, portanto, os cuidados de "não contaminação" podem ser facilmente negligenciados.

       No que se refere as neuroses, a fobia à transgressão e à morte tendem a fazê-los tomar aparentemente maior cuidado quanto aos riscos de contaminação. Entretanto, não são raros os auto-boicotes, pois ali pode ser freqüente a agressividade auto-referida e vinculada a um efeito de melancolização.

       Na neurose obsessiva, por exemplo, a melancolização torna-se o efeito principal de sua identificação à imago paterna denegrida pela mãe. Consequentemente, abrirá mão de seu desejo para atender ao desejo de um outro, isto por deslocamento de sua servidão ao desejo da mãe. Deste modo, ceder seu desejo ao outro pode ser um fator de confiança incondicional. Se amar seu parceiro, este virá em sucessão à figura materna, de onde lhe dedicará a mesma idealização e confiança incondicional, o que poderá levá-lo a não se prevenir adequadamente. Todavia, os riscos poderão acentuar-se ao atribuir caráter passional a um objeto de desejo, já que neste caso, como nos lembra Freud, ocorrerá a expressão de seu "sonho neurótico com a perversão". Isto porque, seu entusiasmo fálico poderá não dar lugar à precaução.

       Outro aspecto preocupante é a facilidade com que alguns homens após os 50 anos recusam-se ao uso do preservativo, mesmo variando suas parceiras sexuais. Isto é diretamente observado na clínica psicanalítica pela atualização dos fantasmas de impotência, questão crucial para o sintoma do homem. Por isso que a mídia vem divulgando também um aumento na contaminação de mulheres, segundo relatórios do Ministério da Saúde, principalmente nas camadas de baixa renda.

       Já na neurose histérica, o amor não está em questão, mas apenas o seu aspecto imaginário de paixão que é traduzido e priorizado pelo: "ser desejado". Por conseguinte, o "ser desejado" poderá estar acima de qualquer cuidado relativo a prática da sexualidade. Assim, nas neuroses, a privação do desejo ou sua frustração, quando recalcadas no inconsciente e impossibilitadas de manifestação externa, transformam-se em "impulsos" às vezes destrutivos auto-dirigidos, que aparecem, no seu efeito de deslocamento para o próprio sujeito, sob a forma de sintomas de angústia, de auto-recriminação, de somatizações e de atos falhos, todos com valor tanto de auto-punição quanto de auto-censura. Por isto, não será raro, nestes casos, "o esquecimento" dos cuidados no relacionamento sexual. Observa-se, na clínica, que a própria culpabilização de um relacionamento extraconjugal, também poderá ser a motivação para estes atos falhos.

II - ASPECTOS PSÍQUICOS QUE FAVORECEM O APARECIMENTO DE INTERCORRÊNCIAS E DIFICULTAM O TRATAMENTO

       A clínica médica observa que os efeitos de melancolização são um fator poderoso que favorece o aparecimento de intercorrências. Este fator "emocional" poderá, por exemplo, levar o paciente a "esquecer" a medicação, ou então, embora ele obedeça a prescrição medicamentosa continue a usar drogas. Estes e outros exemplos fornecidos pelo Dr. Rodrigo dos Santos(*) dificultarão o êxito terapêutico.
*Médico Infectologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre..

       A clínica psicanalítica constata que os ditos efeitos de melancolização podem aparecer em todas as estruturas clínicas, entretanto, como já vimos, suas causas são absolutamente diferentes quando comparecem nas neuroses ou no caso das psicoses. Compreender estas diferenças será um dos fatores de eficácia no tratamento. Estes efeitos terão em comum o masoquismo, que será dito masoquismo moral nas neuroses e masoquismo erógeno nas psicoses e perversões.

       Freud, em seu trabalho "O Mal Estar na Civilização", enfatiza o poder do sentimento de culpa ligado ao temor da perda do objeto amoroso. O paciente que contrai o HIV pode facilmente apresentar esta correlação entre a culpabilização e o temor de perda do objeto, o que poderá acentuar-se quando há a suposição de ter transmitido o vírus. Contrair o HIV também atualiza os temores e a culpabilização em relação à sexualidade, pois esta é associada ao seu caráter transgressivo. E o sujeito será tão mais severo consigo próprio quanto maior for sua suposição transgressiva. Também por isto, "infectar o outro" ou "ser infectado", tem um especial valor traumático e, culpabilizar-se ou culpabilizar ao outro, denotam agressividade auto e hetero-referida. Porém, mesmo quando este ódio é dirigido ao outro, levando-se em consideração o fantasma da morte associado ao HIV, haverá sempre uma melancolização que denotará uma agressividade que será também dirigida ao próprio ego.

       Na clínica os pacientes explicitam um enorme ódio pelo parceiro supostamente responsável pela transmissão, todavia, o temor de não ser aceito por outro parceiro paralisa sua possibilidade de separação. Também se escuta uma exacerbação masoquista que, após a contaminação, o leva a aceitar o relacionamento sexual com seu parceiro sem preservativo, para não desagradá-lo, mesmo que este procedimento seja contra indicado pelo médico.

       Outros pacientes demonstram muita vergonha e passam a evitar o contato social e até deixam seu local de trabalho, caso seus colegas tomem conhecimento de sua patologia.

       Todos estes fatores problematizam a sexualidade como fonte de angústia, inibição e depressão. Por todas estas razões, são freqüentes os auto-boicotes ao tratamento. Outrossim, "adoecer" pode expressar, através do corpo, o caráter de vingança dirigido ao parceiro, que terá que cuidá-lo, sustentá-lo e/ ou não abandoná-lo. O "adoecer" também pode atualizar um gozo mais primitivo na demanda de cuidados de caráter materno em função de precariedade de sua separação em relação ao objeto primordial, como se evidencia na psicótica deficiência de transmissão amorosa. Por esta razão, Freud em seu trabalho "Cocaine Papers" afirma que "precisamos amar para não adoecer". Diante da constatação da soropositividade, não são raros os surtos psicóticos como efeito da agudização do gozo com a morte. Evidencia-se da mesma forma nesta estrutura uma suposição de exclusão familiar e social. Nos demais quadros psíquicos percebe-se uma suposição mais branda de rejeição acompanhada de melancolização. Por outro lado, o ganho emocional das intercorrências pode funcionar como forma imaginária de reinclusão familiar e social, através dos cuidados que o paciente demanda da família e do médico. Nos neuróticos, pode ocorrer, também, uma tendência de transformar o casamento em uma relação fraterna em função do caráter inibitório que a sexualidade pode vir a adquirir e, não raramente, o parceiro é transformado em uma "mãe" que zela pela saúde. Estes efeitos desfalicizantes da sexualidade são, ao mesmo tempo, causa e efeito de melancolização.

       Porém, os maiores obstáculos ao tratamento serão constatados na drogadicção, pois aqui o incontrolável gozo com a morte, relega não só o tratamento a um segundo plano, como as pesquisas têm evidenciado pouca preocupação com a possibilidade de contaminação do outro.

III- CONTRIBUIÇÕES DA PSICANÁLISE PARA A ABORDAGEM DOS ASPECTOS PSÍQUICOS NO PACIENTE COM SIDA:

       Os pontos aqui destacados, bem como as observações clínicas, evidenciam no paciente com esta patologia um forte sentimento de auto-censura. Em decorrência disto, ele pode deslocar para o médico ou terapeuta a possibilidade de ser julgado moralmente, o que poderá dificultar, ainda que não se dê conta, sua colaboração com o tratamento. Por isto torna-se útil desimaginarizar qualquer suposição de julgamento ou culpa. Da mesma forma é necessário que ele sinta um efetivo interesse da equipe no que se refere mais a uma atitude do que ao tempo dedicado ao atendimento. Por outro lado, este interesse não pode reforçar seus sentimentos de auto-piedade. Deste modo convém que o posicionamento da equipe dê-se no sentido de solicitá-lo a reagir ativamente diante da vida, não só do ponto de vista familiar, como sexual, como laboral. Isto funcionará no sentido contrário a sua tendência de exclusão sócio-familiar. Sua atitude ativa diante da vida ajudará no combate dos efeitos da melancolização.

       Por outro lado, o valor do esclarecimento sobre a doença tem um importante efeito de desimaginarizar os fantasmas da morte, do ódio, da rejeição e da exclusão. Percebemos que, embora o esclarecimento, no caso dos pacientes psicóticos não surta os efeitos necessários, é preciso lançar mão de intervenção que provoque limite. Isto porque, nesta estrutura, comparece a segregação e, como nos assinalou Lacan, se a auto-exclusão é também uma forma de segregação, o zelo, com valor amoroso, como assinalou Freud, poderá ser agregado ao seu cuidado na evitação dos processos de melancolização que podem inviabilizar o sucesso do tratamento clínico. E, como a psicose traz, em seu bojo, o gozo com a morte, isto será constatado não só na maior incidência de seus efeitos de melancolização, como na repetição da incidência de sintomas clínicos. Já no caso dos pacientes neuróticos, a elucidação terá maior efeito tranquilizador no que se refere ao caráter fóbico atribuído à doença, levando-o a colaborar com a terapêutica. Entretanto, mesmo os neuróticos, atualizam importantes fantasmas de caráter mortal quando da constatação da contaminação, que, em conseqüência de seu caráter inconsciente, provocam angústia, depressão ou o comparecimento do quadro clínico caracterizado como melancolia, ou seja, do masoquismo propriamente dito que apresentará a perda egóica como se fosse a perda do objeto primordial.

       Por todas estas razões, quando o paciente entra em sofrimento psíquico e reconhece que necessita ajuda neste sentido, é recomendável uma intervenção psicanalítica para dissolver os efeitos auto e hetero hostis deste gozo com a morte. Neste sentido, não se atingirá este objetivo através de uma simples psicoterapia de apoio, ou então, apenas pela via psicofarmacológica. Isto quer dizer que não é indicado um tratamento apenas comportamental, e sim visar à elaboração das causas psíquicas deste gozo. Isto porque, tratar fenomenologicamente os sintomas psíquicos de origem inconsciente, não intervém nas questões estruturais que dão origem ao gozo masoquista. Gozo que assume diferentes características em cada estrutura, mas em todas elas a clínica psicanalítica observa seus efeitos no corpo.

       Deste modo, levar em consideração as causas inconscientes, deverá não só atentar para a particularidade de cada estrutura, como também perceber a singularidade significante de cada sujeito em suas lesivas motivações. Assim, o paciente precisa ouvir, na fala do analista, o resgate dos significantes deste gozo masoquista para que possa fazer o luto do mesmo. Isto permitirá que ele pare de se "atacar", atribuindo a si próprio o lugar de vítima, de incapaz, de rejeitado ou de excluído. Desta maneira, a questão mortal, porque traumática, tem atingido (em algum grau) todos os portadores de SIDA, seja qual for sua estrutura psíquica, já que foi abalado tanto seu sentido de vida, como seus valores, como a imagem que ele tem de si próprio e a que ele supõe que tenham dele. Portanto, a direção da cura possível de sua análise, deverá, sem dúvida, levar em conta a reconstituição de seu nome próprio através do significante "sobrevivente", pois este designa, com propriedade sua condição de sujeito, como aquele que pode suportar a evidência da morte, o que contribuirá decisivamente para a sua sobrevida.


Dra. RITA FRANCI MENDONÇA é Presidente e diretora clínica do Centro de Estudos Lacaneanos - Instituição Psicanalítica. Porto Alegre/RS.
Site do CEL: www.celacan.com.br

Referências Bibliográficas:

1 - LACAN, Jacques (1974). Entrevue avec Lacan. In: Magazine Litéraire, nº 428. Paris, 2004.
2 - MENNINGER, Karl. Eros e Tânatos, São Paulo, IBRASA, 1970.
3 - LACAN, Jacques (1948). A Agressividade em Psicanálise. In: Escritos. R. J., Jorge Zahar, 1998.
4 - MENDONÇA, Antônio Sérgio. As Psicoses/ A Clínica e(m) Lacan. In: A Transmissão, ano 9, nº 10, 2002, Tomo II, Porto Alegre, Edições do CEL.
5 - LACAN, Jacques. Carta a Genny Aubry, Paris, Ornicar (obs.: citado conforme A Transmissão, ano 8, nº 9, 2000, Tomo I, Porto Alegre, Edições do CEL).
6 - LACAN, Jacques (1955-1956). O Seminário, livro 3, As Psicoses. R. J., Jorge Zahar, 1985.
7 - SÖHNLE Jr., Ernesto. O Triunfo Possível do Racismo Mental: Dos Processos de Exclusão: A Drogadicção. In: www.riototal.com.br/coojornal, nº 371/ Opinião Acadêmica, 24-06-2004, R. J.
8 - MENDONÇA, Rita F. A Estrutura da Melancolia e Seu Diagnóstico Diferencial/ A Clínica em Lacan. In: A Transmissão, ano 9, nº 10, 2002, Tomo II, Porto Alegre, Edições do CEL.
9 - FREUD, Sigmund (1930). O Mal Estar na Civilização. In: Obras Completas, R. J., Imago, 1974, vol. XXI.
10 - FREUD, Sigmund (1886-1935). Cocaine Papers. J. Hillman and A. K. Donoghue Editors, Vienna, Zurick, (Dunquin Press), 1962.
11 - LACAN, Jacques. Alocução Sobre as Psicoses da Criança. In: Outros Escritos, R. J., Jorge Zahar, 2004.