Gota


A artrite gotosa tem sido descrita desde a época de Hipócrates,  no século V a.C. O termo "gota"  vem do latim - "gutta" -  e traduz o conceito humoral, segundo o qual haveria, nesta enfermidade, um gotejar de humores, de uma a outra parte do corpo. A gota era conhecida como " a doença dos reis", devido à sua associação com consumo de alimentos finos e álcool.

A primeira teoria patogênica da gota é dada pelos gregos, ao interpretarem esta entidade como uma desordem humoral. Para eles, os humores, denominados de "phlegme" ou catarro, teriam origem encefálica e, na gota, localizavam-se ao nível da articulação afetada.

O "humorismo" adquiriu novas características com Paracelso, em virtude de este autor considerar a gota como resultante de um humor específico. Para ele, esta afecção era conseqüência da passagem de um humor característico do sangue para as articulações, onde se localizava. Este humor foi chamado de "tartarus", e seria resultante da má digestão.

A relação entre a gota e o excesso de ácido úrico circulante é conhecida desde o século XIX, mas somente com o entendimento sobre a bioquímica da produção de ácido úrico pelo organismo, por volta de 1960, é que foi encontrada uma terapia efetiva para a doença.

Metabolismo Normal

Os organismos vivos contêm um conjunto de instruções que especificam cada etapa necessária para o organismo construir uma réplica de si mesmo. A informação necessária reside no material genético, ou genoma, de um  organismo. O genoma é composto de ácido desoxirribonucléico (DNA) nos organismos vivos; entretanto, alguns genomas virais são compostos de RNA.

Os ácidos nucléicos consistem em polímeros de nucleotídeos. Os nucleotídeos são compostos de um açúcar, uma base fraca e pelo menos um grupamento fosfato. As bases encontradas nos nucleotídeos são púricas ou pirimídicas. Uma pirimidina é um composto heterocíclico que contém quatro átomos de carbono e dois de nitrogênio. Uma purina é uma estrutura bicíclica que consiste em uma piridina fundida a um anel imidazólico. As principais pirimidinas encontradas nos nucleotídeos são uracila, timina e citosina. As principais purinas são adenina e guanina (ver estrutura de um nucleotídeo)

Os nucleotídeos participam de importantes etapas do metabolismo, tais como fornecimento de energia, funcionam como agentes de fosforilações (ATP), mediadores fisiológicos (AMPc), componentes de co-enzimas (NAD +, NADP+, FAD, CoA) e intermediários ativados (UDP-glicose, UDP-galactose). Além disso, sua degradação produz precursores de vitaminas e alcalóides (derivados de xantina).

A hidrólise dos ácidos nucléicos, que ocorre no duodeno, é realizada por enzimas específicas chamadas DNases e RNases, e resulta em mononucleotídeos. Estes, por sua vez, sofrem a ação de fosfatases, que os quebram em H2PO4- e nucleosídeos (um açúcar ligado a uma base nitrogenada).  Finalmente, os nucleosídeos são quebrados por nucleosidases, resultando em bases púricas e pirimídicas e açúcares D-ribose e D-desoxirribose. (ver representação)

Os nucleotídeos derivados da hidrólise dos ácidos nucléicos são catabolisados, formando açúcares, fosfato e bases púricas e pirimídicas. No homem e nos primatas, as bases púricas são catabolisadas a ácido úrico. As bases pirimídicas são catabolisadas a CO2 e NH3. (ver representação)

A biossíntese (síntese pelo organismo) de nucleotídeos purínicos ocorre a partir de precursores simples como a ribose - 5P, aspartato e glicina, já a de nucleotídeos pirimídicos utiliza NH3, CO2, aspartato e ribose-5P. Há uma interação entre as biossínteses das diferentes bases nitrogenadas, onde a síntese de bases púricas regula a síntese de bases pirimídicas. (ver representação). Essa capacidade de catalisar a formação de nucleotídeos pela via "de novo" assegura uma independência das fontes dietéticas (alimentares).

Nos casos de pacientes com gota, há um desvio no metabolismo das bases púricas (ver representação), que leva 'a grande produção de ácido úrico. O desvio pode ser derivado de vários fatores, sendo o mais comum um problema na enzima aminotransferase. Esta enzima é alostérica (sofre regulação) e é importante na biossíntese de nucleotídeos púricos, e no caso da gota, ela não é mais inibida pela produção de AMP e pelo GMP. Conseqüentemente há excesso de nucleotídeos, o que leva o organismo a catabolizá-las (destruí-las), produzindo grandes quantidades de ácido úrico circulante.

A Doença

A gota é caracterizada, inicialmente, por ataques recorrentes de artrite aguda, provocados pela precipitação, nos espaços articulares, de cristais de urato monossódico provenientes dos fluidos corporais supersaturados. Os ataques dolorosos são repetidos e a situação tende a se cronificar, caso esse processo não seja controlado, havendo então a possibilidade de deformação das articulações. A agressão constante das articulações pelos cristais de uratofaz com que ocorram focos inflamatórios conhecidos como tofos. As lesões das articulações podem fazer com que elas tornem-se funcionalmente incapazes com o passar do tempo.  Podem ocorrer também depósitos de uratos em outros tecidos, como, por exemplo, cápsulas articulares, o tecido pericondral, a bolsa sinovial, e as válvulas cardíacas.

Os pacientes com gota, ou excesso de ácido úrico podem evoluir para um quadro de insuficiência renal. Isto se deve ao fato de que este orgão é uma das vias de eliminação do ácido úrico.Os problemas renais decorrem da maior possibilidade de formação de cálculos de urato, prejudicando o seu funcionamento.

Freqüentemente ocorre uma hipertensão concomitante, por razões desconhecidas. Embora a hiperuricemia (alta concentração de ácido úrico circulante) seja fundamental para todas essas alterações teciduais, ela não é a única determinante. Portanto deve-se fazer uma distinção clara entre a hiperuricemia, que é uma anomalia química, e a gota, que é uma doença. Um nível plasmático de uratos acima de 7 mg/dL é considerado elevado, visto que excede o valor de saturação para o urato a 37°C e pH 7,4. Por essa definição, 2 a 18% da população do mundo ocidental apresentam hiperuricemia, mas a freqüência de gota varia de 0,13 a 0,37%.

O motivo pelo qual alguns pacientes com taxas elevadas de ácido úrico desenvolvem os sintomas clássicos da artrite gotosa, enquanto que outros, por razões diversas, também apresentando taxas elevadas, não desenvolvem a doença ainda é desconhecido.

CLASSIFICAÇÃO

A gota é classificada em dois grandes grupos: primária e secundária

A gota primária é um distúrbio genético, no qual o defeito bioquímico básico que produz a hiperuricemia é desconhecido ou, quando conhecido, a principal manifestação do defeito é a gota. Aproximadamente 90% de todos os casos de gota são primários e, visto que o defeito metabólico não é conhecido em sua maioria, eles são denominados de gota idiopática primária. Individualmente, raros são os casos de gota primária devido a erros bem definidos do metabolismo, como a deficiência parcial de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase (HGPRT) - a enzima que catalisa a síntese de recuperação de IMP e GMP -, a atividade aumentada de PP-ribose-P sintetase ou a deficiência na modulação da aminotransferase.

A gota secundária, por outro lado, se refere aos casos em que a hiperuricemia é secundária a algum outro distúrbio, como a excessiva desintegração de células ou alguma forma de doença renal. Também estão incluídos nessa categoria certas doenças genéticas bem definidas como a síndrome de Lesch-Nyhan e a doença do armazenamento de glicogênio do tipo I, na qual a gota não é a manifestação clínica principal ou de apresentação. A gota secundária responde por apenas 5 a 10% de todos os casos.

INCIDÊNCIA

A gota primária é uma doença familiar que aparece predominantemente em indivíduos do sexo masculino (aproximadamente 95% dos casos). As mulheres afetadas são quase sempre pós-menopáusicas, presumivelmente devido às concentrações normalmente baixas de urato sérico durante o período de reprodução. A gota é rara em crianças  e, quando encontrada neste grupo etário está usualmente associada a um erro metabólico bem definido. A maneira de transmissão da gota primária idiopática é pouco compreendida e, na realidade, tendo em vista o grande número de erros metabólicos que podem levar à hiperuricemia, é provável a existência de muitas variantes genotípicas. A herança multifatorial, com comprometimento de diversos genes e a ação de fatores ambientais (por exemplo, álcool, dieta e medicamentos) parece ser o modo mais provável de transmissão da doença idiopática primária. Até 25% dos parentes consangüineos assintomáticos de um paciente com gota familiar podem apresentar hiperuricemia.

Patogenia

A patogenia da gota é a patogenia da hiperuricemia. Existem muitas causas de aumento do nível de ácido úrico nos líquidos orgânicos e a gota tem, portanto, muitas origens. Seria mais exato dizer que a gota é uma constelação de síndromes hiperuricêmicas. Algumas resultam da superprodução de ácido úrico, outras da retenção de ácido úrico por causa de alguma anomalia renal e muitas devido à associação de ambos.

Na gota em que a causa não é detectada, estudos demonstraram que uma inabilidade renal em excretar o ácido úrico quase sempre está presente. Isto foi comprovado em diversos estudos populacionais, e neles foi constatada alteração na função renal.

O aumento da produção de ácido úrico pode também ser a causa da moléstia. Isto também foi observado em 25% dos pacientes em que não se detectou a causa da gota. Em muitos destes casos, o que não funciona bem são as enzimas que participam dos processos metabólicos do ácido úrico. Como exemplo, a enzima hipoxantina-guanina-fosforibosil-transferase. Outro fator bem demonstrado como indutor do aumento do ácido úrico é o excesso de bebidas alcoólicas.O álcool causa desidratação, que favorece a precipitação de uratos.

Os estudos metabólicos indicam que aproximadamente 70% dos pacientes com gota primária têm uma síntese aumentada de ácido úrico. Apesar da superprodução de ácido úrico, sua excreção urinária é normal (580 a 600 mg por dia) em 85 a 90% dos pacientes sob uma dieta livre de purinas. Entretanto a excreção urinária normal em face de hiperuricemia pode refletir um estado de subexcreção relativa de ácido úrico nesses pacientes. Observa-se uma excreção urinária aumentada (superior a 600 mg por dia) em apenas 10 a 15% dos superprodutores. Aproximadamente um terço de todos os pacientes com gota primária nã revela qualquer sinal de síntese aumentada de ácido úrico. Nesse grupo, a hiperuricemia parece ser um resultado direto de alguma anomalia renal primária que prejudica seletivamente a excreção até de quantidades normais de ácido úrico.

A história natural da gota desenvolve-se através de três fases clínicas bem definidas:
-Hiperuricemia assintomática;
-Ataques recorrentes de artrite gotosa aguda, intercalados com períodos assintomáticos (intercríticos);
-Artrite gotosa crônica

Um longo período de hiperuricemia assintomática quase sempre precede o primeiro ataque de artrite aguda. Muitos pacientes hiperuricêmicos nunca desenvolvem gota sintomática. A possibilidade de desenvolvimento da doença está correlacionada tanto com a duração quanto com o nível de hiperuricemia. Estudos a longo prazo indicam que os pacientes que desenvolvem a gota, mais comumente na quinta ou na sexta décadas da vida, em geral apresentaram níveis anormais de ácido úrico no sangue desde a puberdade no homem e desde a menopausa na mulher.

Tratamento

Várias modalidades terapêuticas podem ser utilizadas para tratar as crises de gota.

Recomendações para pacientes gotosos

Eliminar alimentos ricos em purinas
Evitar situação de jejum (hipoglicemia)
Evitar desidratação
Não consumir bebidas alcoólicas, pois elas levam à desidratação

Tabela de alimentos ricos em Purina para controle

Grupo 1
0-15 mg

Vegetais
Frutas
Elite
Queijo
Ovos
Cereais
Pães
Açúcares
Gorduras

Grupo 2
15-150 mg

Carnes
Aves
Pescados
Frutos do mar
Feijões
Ervilhas
Lentilhas
Espinafres

Grupo 3
150-800 mg

Pão doce
Anchovas
Sardinhas
Fígado
Rim
Extratos de carne
Miolos

    

Fonte: Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina
Ana Lima, jornalista 

 

 

 

Esta página é parte integrante da Revista Rio Total